Re: Общее обсуждение POIS
Добавлено: 28 мар 2012, 08:49
ПАНИЧЕСКАЯ АТАКА ИЛИ ВЕГЕТАТИВНЫЙ КРИЗ?
В современном обществе количество психических расстройств постоянно растет, поэтому все более остро стоит проблема сохранения здоровой психики человека. В развитых странах этой проблеме уделяется большое внимание, а в «постсоветских» республиках осталось прежнее отношение к вопросам психической и психотерапевтической помощи, особенно это касается больных соматической патологии. Но с развитием семейной медицины врачу общей терапевтической практики довольно часто приходится сталкиваться с проявлениями непсихотической психической патологии у больных с заболеваниями общетерапевтического профиля.
С другой стороны, возникает вопрос: кто должен лечить пациента, который не представляет угрозы для общества, не желает обращаться за помощью к психиатру, но страдает психосоматической патологией, которая может привести к суициду?
На российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ в октябре состоялся симпозиум «Проблемы современной психокардиологии». Не только западные, но и российские кардиологи подняли вопрос об организации помощи при непсихотических психических расстройствах у больных с соматической патологией.
Чем характеризуется пароксизмальный вегетативный криз
По МКБ-10, нейроциркуляторная дистония рассматривается как соматоформная вегетативная дисфункция в кардиоваскулярной системе в рамках психогенно обусловленного синдрома вегетативной дистонии, который включает в себя разнообразные по происхождению и проявлениям нарушения вегетативных функций, связанные с расстройством их нейрогенной регуляции. В связи с этим термины «нейроциркуляторная дистония» или «вегетососудистая дистония» указывают на вегетативные нарушения с акцентом в сердечно-сосудистой системе.
Общепринятое название «вегетативный криз» подчеркивает, что преимущественное значение в приступе имеют вегетативные симптомы. В англоязычной литературе ведущая роль в вегетативном пароксизме отдается эмоционально-аффективным расстройствам (страху, тревоге), что находит отражение в используемых терминах – «тревожные атаки», «панические атаки». Таким образом, вегетативный криз, или паническая атака, – это наиболее яркое и драматичное пароксизмальное проявление психовегетативного синдрома.
Как диагностировать паническую атаку (вегетативный пароксизм)
Жалобы
• Вначале у пациентов могут проявляться лишь соматические симптомы, связанные с психическим напряжением (головная боль, сердцебиение). Однако тщательный расспрос позволяет обнаружить выраженную тревогу.
Диагностика
• Симптомы тревоги или напряжения:
– психическое напряжение (озабоченность, чувство напряжения или нервозности, невозможность сосредоточиться);
– соматическое напряжение (непоседливость, головная боль, дрожь или мышечное напряжение, неспособность расслабиться);
– соматическая возбудимость (головокружение, потливость, ускорение или замедление пульса, сухость во рту, боль в желудке).
• Симптомы могут проявляться на протяжении месяцев и часто рецидивировать. Они, как правило, провоцируются стрессовыми событиями, особенно при повышенной склонности к тревожности. Повторные приступы, когда сильный страх или дискомфорт сочетаются с четырьмя или более из нижеперечисленных симптомов развиваются внезапно и достигают пика в течение 10 минут:
– пульсации, сильное сердцебиение, учащенный пульс;
– потливость;
– озноб, мышечная дрожь;
– нехватка воздуха, одышка;
– затруднение дыхания, удушье;
– боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;
– тошнота или дискомфорт в животе;
– головокружение, неустойчивость;
– слабость, дурнота, предобморочное состояние;
– ощущение онемения или покалывания (парестезии);
– волны жара и холода;
– ощущение дереализации, деперсонализации;
– страх смерти;
– страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.
– учащенное мочеиспускание, акт дефекации.
Дифференциальный диагноз.
• Если основным симптомом является снижение настроения, следует дифференцировать состояние пациента с депрессией.
• Если преобладает страх и желание избежать определенных ситуаций, следует дифференцировать состояние пациента с фобическимми расстройствами.
• Если имеет место злоупотребление алкоголем или препаратами, следует дифференцировать состояние пациента с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков.
• Некоторые соматические расстройства (тиреотоксикоз), а также прием медикаментозных препаратов (метилксантинов, бета-адренергических препаратов) могут вызывать симптомы тревоги.
В МКБ-10 панические расстройства входят в рубрику «Другие тревожные расстройства» которая, в свою очередь, включена в класс «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».
Как часто встречается паническая атака.
По данным статистики, от 1,5 до 4% взрослого населения страдают паническими расстройствами в определенные периоды своей жизни. Среди обращающихся за первичной медицинской помощью больные с паническими атаками составляют до 6%. Чаще всего заболевание начинается в возрасте 20-30 лет и чрезвычайно редко до 15 и после 65 лет. Женщины страдают в 2-3 раза чаще мужчин.
Вегетативные симптомы, характерные для панической атаки.
Дыхательные, кардиальные, сосудистые реакции (центральные и периферические), изменение терморегуляции, потоотделения, желудочно-кишечных и вестибулярных функций. При объективном исследовании, как правило, обнаруживают подъемы артериального давления (иногда до высоких значений и чаще при первых приступах), выраженную тахикардию, нередко нарушение ритма сердца, что чаще всего проявляется в учащении экстрасистол, может иметь место повышение температуры до субфебрильного или фебрильного уровня. Все эти симптомы, возникая внезапно и беспричинно, способствуют появлению и фиксации другой группы симптомов – эмоционально-аффективных расстройств.
Эмоционально-аффективные расстройства, характерные для панической атаки.
Спектр эмоционально-аффективных расстройств необычайно широк. Характерно чувство беспричинного страха, доходящего до паники, которое возникает при первом приступе, а затем в менее выраженной форме повторяется в последующих. Иногда страх первой панической атаки в последующем трансформируется в конкретные страхи – боязнь инфаркта миокарда, инсульта, потери сознания, падения, сумасшествия и т. д. У некоторых больных (даже в первых приступах) страх может быть минимальным, однако при тщательном расспросе они сообщают о чувстве внутреннего напряжения, тревоги, беспокойства, страха того, что «что-то взорвется внутри». В неврологической и терапевтической практике эмоциональные проявления приступа могут существенно отличаться от типичной ситуации. Так, в приступе больной может не испытывать страха или тревоги – такие панические атаки называют «паника без паники», или «нестраховые панические атаки». Некоторые больные испытывают в приступе чувство раздражения, иногда достигающее степени агрессии, в ряде случаев они ощущают тоску, чувство безысходности, сообщают о беспричинном плаче в момент приступа. Именно эмоционально-аффективные симптомы придают приступу столь неприятный и даже отталкивающий характер.
Иногда паническое расстройство может проявляться в виде атипичного варианта: локальными или диффузными болями (головные боли, боли в животе, в позвоночнике и т. д.), мышечным напряжением, рвотой, сенестопатическими ощущениями (жар, обморожение, шевеление, переливание чего-то, пустота) и (или) психогенными (истерическими) неврологическими симптомами (ощущение «кома в горле», слабости в руке или ноге, нарушение речи или голоса, сознания и др.).
В период между приступами у больных, как правило, развиваются вторичные психовегетативные синдромы, структура которых в значительной степени определяется характером пароксизма. Вскоре после появления пароксизмов у больных с паническими атаками развивается так называемый агорафобический синдром, который может вызывать любая ситуация – пребывание в толпе, магазине, метро или любом другом виде транспорта, отдаление от дома на какое-то расстояние или пребывание дома в одиночестве и т. д.
Страхи больных с паническими атаками могут касаться определенного заболевания, например страх инфаркта миокарда, инсульта и т.д., что заставляет больного постоянно считать пульс, измерять артериальное давление, делать повторные электрокардиограммы и даже изучать соответствующую медицинскую литературу. Так проявляется ипохондрический синдром.
В качестве вторичных синдромов нередко развиваются депрессивные расстройства, проявляющиеся снижением социальной активности, интереса к окружающему миру, повышенной утомляемостью, постоянной слабостью, снижением аппетита, нарушениями сна, сексуального влечения. У больных с демонстративными припадками, как правило, выявляются истерические личностные расстройства с клиническими проявлениями истерии в соматической либо неврологической сфере.
Клиника вегетативных расстройств.
Вегетативные расстройства могут проявляться следующими синдромами:
– в сердечно-сосудистой системе – нарушениями ритма сердца, неприятными ощущения, вплоть до ощущения болей в области сердца; а также повышением или понижением артериального давления;
– в дыхательной системе – гипервентиляционными расстройствами: ощущением нехватки воздуха, одышкой, чувством удушья, затрудненным дыханием и т. д.;
– в системе пищеварения - тошнотой, рвотой, сухостью во рту, отрыжкой, болями в животе, запорами, поносами;
– в терморегуляционной и потоотделительной системах – неинфекционным субфебрилитетом (повышением температуры тела до незначительных цифр), диффузным или локальным гипергидрозом (потливостью) и т. д.;
– в сосудистой регуляции – синюшностью пальцев рук, ног, снижением их температуры, сосудистыми головными болями, волнами жара и холода;
– в вестибулярной системе – несистемными головокружениями, нарушениями координации.
Лечение психовегетативных расстройств.
Пациенту и его семье необходимо разъяснить следующее.
• Стресс и беспокойство вызывают как соматические, так и психические изменения.
• Усвоение навыков борьбы со стрессом (без применения седативных средств) – самый эффективный способ лечения. Необходимо консультировать пациента и его семью.
• Посоветуйте пациенту ежедневно применять методы релаксации для уменьшения выраженности соматических симптомов, развившихся вследствие внутреннего напряжения.
• Побуждайте пациента к физическим упражнениям и деятельности, приносящей удовольствие, а также к возобновлению занятий, которые помогли в прошлом.
• Распознавание и преодоление необоснованных волнений уменьшает симптомы тревоги:
– обнаружьте необоснованные опасения и пессимистические мысли;
– обсудите, как преодолевать эти необоснованные опасения в случае их появления.
• Методы структурированного решения проблем помогут пациентам преодолеть трудности и стрессы, усиливающие тревогу:
– выявите события, которые провоцируют необоснованное волнение;
– выясните и обсудите с пациентом его действия в такой ситуации, а затем закрепите то, что оказалось эффективным;
– попытайтесь наметить конкретные действия, к которым пациент может прибегнуть в ближайшие несколько недель (например, встретиться с врачом или медсестрой).
• Часто бывают полезными регулярные физические упражнения.
Медикаментозное лечение.
Лечением подобных проблем должен заниматься врач-психотерапевт!
• Медикаментозная терапия играет вспомогательную роль при лечении панического расстройства и назначается в том случае, если симптомы тревоги сохраняются, несмотря на рекомендуемые мероприятия.
• Противотревожные препараты могут быть назначены на срок, как правило, не более двух-трех недель. Более длительное применение этих средств может привести к зависимости и к возвращению симптомов после прекращения терапии (указанных недостатков лишены некоторые небензодиазепиновые противотревожные препараты).
• Могут быть полезны антидепрессанты (особенно если имеют место симптомы депрессии), применение которых не приводит к формированию зависимости и возобновлению симптоматики в случае прекращения терапии.
• Основным методом лечения – является психотерапия!
В современном обществе количество психических расстройств постоянно растет, поэтому все более остро стоит проблема сохранения здоровой психики человека. В развитых странах этой проблеме уделяется большое внимание, а в «постсоветских» республиках осталось прежнее отношение к вопросам психической и психотерапевтической помощи, особенно это касается больных соматической патологии. Но с развитием семейной медицины врачу общей терапевтической практики довольно часто приходится сталкиваться с проявлениями непсихотической психической патологии у больных с заболеваниями общетерапевтического профиля.
С другой стороны, возникает вопрос: кто должен лечить пациента, который не представляет угрозы для общества, не желает обращаться за помощью к психиатру, но страдает психосоматической патологией, которая может привести к суициду?
На российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ в октябре состоялся симпозиум «Проблемы современной психокардиологии». Не только западные, но и российские кардиологи подняли вопрос об организации помощи при непсихотических психических расстройствах у больных с соматической патологией.
Чем характеризуется пароксизмальный вегетативный криз
По МКБ-10, нейроциркуляторная дистония рассматривается как соматоформная вегетативная дисфункция в кардиоваскулярной системе в рамках психогенно обусловленного синдрома вегетативной дистонии, который включает в себя разнообразные по происхождению и проявлениям нарушения вегетативных функций, связанные с расстройством их нейрогенной регуляции. В связи с этим термины «нейроциркуляторная дистония» или «вегетососудистая дистония» указывают на вегетативные нарушения с акцентом в сердечно-сосудистой системе.
Общепринятое название «вегетативный криз» подчеркивает, что преимущественное значение в приступе имеют вегетативные симптомы. В англоязычной литературе ведущая роль в вегетативном пароксизме отдается эмоционально-аффективным расстройствам (страху, тревоге), что находит отражение в используемых терминах – «тревожные атаки», «панические атаки». Таким образом, вегетативный криз, или паническая атака, – это наиболее яркое и драматичное пароксизмальное проявление психовегетативного синдрома.
Как диагностировать паническую атаку (вегетативный пароксизм)
Жалобы
• Вначале у пациентов могут проявляться лишь соматические симптомы, связанные с психическим напряжением (головная боль, сердцебиение). Однако тщательный расспрос позволяет обнаружить выраженную тревогу.
Диагностика
• Симптомы тревоги или напряжения:
– психическое напряжение (озабоченность, чувство напряжения или нервозности, невозможность сосредоточиться);
– соматическое напряжение (непоседливость, головная боль, дрожь или мышечное напряжение, неспособность расслабиться);
– соматическая возбудимость (головокружение, потливость, ускорение или замедление пульса, сухость во рту, боль в желудке).
• Симптомы могут проявляться на протяжении месяцев и часто рецидивировать. Они, как правило, провоцируются стрессовыми событиями, особенно при повышенной склонности к тревожности. Повторные приступы, когда сильный страх или дискомфорт сочетаются с четырьмя или более из нижеперечисленных симптомов развиваются внезапно и достигают пика в течение 10 минут:
– пульсации, сильное сердцебиение, учащенный пульс;
– потливость;
– озноб, мышечная дрожь;
– нехватка воздуха, одышка;
– затруднение дыхания, удушье;
– боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;
– тошнота или дискомфорт в животе;
– головокружение, неустойчивость;
– слабость, дурнота, предобморочное состояние;
– ощущение онемения или покалывания (парестезии);
– волны жара и холода;
– ощущение дереализации, деперсонализации;
– страх смерти;
– страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.
– учащенное мочеиспускание, акт дефекации.
Дифференциальный диагноз.
• Если основным симптомом является снижение настроения, следует дифференцировать состояние пациента с депрессией.
• Если преобладает страх и желание избежать определенных ситуаций, следует дифференцировать состояние пациента с фобическимми расстройствами.
• Если имеет место злоупотребление алкоголем или препаратами, следует дифференцировать состояние пациента с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков.
• Некоторые соматические расстройства (тиреотоксикоз), а также прием медикаментозных препаратов (метилксантинов, бета-адренергических препаратов) могут вызывать симптомы тревоги.
В МКБ-10 панические расстройства входят в рубрику «Другие тревожные расстройства» которая, в свою очередь, включена в класс «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».
Как часто встречается паническая атака.
По данным статистики, от 1,5 до 4% взрослого населения страдают паническими расстройствами в определенные периоды своей жизни. Среди обращающихся за первичной медицинской помощью больные с паническими атаками составляют до 6%. Чаще всего заболевание начинается в возрасте 20-30 лет и чрезвычайно редко до 15 и после 65 лет. Женщины страдают в 2-3 раза чаще мужчин.
Вегетативные симптомы, характерные для панической атаки.
Дыхательные, кардиальные, сосудистые реакции (центральные и периферические), изменение терморегуляции, потоотделения, желудочно-кишечных и вестибулярных функций. При объективном исследовании, как правило, обнаруживают подъемы артериального давления (иногда до высоких значений и чаще при первых приступах), выраженную тахикардию, нередко нарушение ритма сердца, что чаще всего проявляется в учащении экстрасистол, может иметь место повышение температуры до субфебрильного или фебрильного уровня. Все эти симптомы, возникая внезапно и беспричинно, способствуют появлению и фиксации другой группы симптомов – эмоционально-аффективных расстройств.
Эмоционально-аффективные расстройства, характерные для панической атаки.
Спектр эмоционально-аффективных расстройств необычайно широк. Характерно чувство беспричинного страха, доходящего до паники, которое возникает при первом приступе, а затем в менее выраженной форме повторяется в последующих. Иногда страх первой панической атаки в последующем трансформируется в конкретные страхи – боязнь инфаркта миокарда, инсульта, потери сознания, падения, сумасшествия и т. д. У некоторых больных (даже в первых приступах) страх может быть минимальным, однако при тщательном расспросе они сообщают о чувстве внутреннего напряжения, тревоги, беспокойства, страха того, что «что-то взорвется внутри». В неврологической и терапевтической практике эмоциональные проявления приступа могут существенно отличаться от типичной ситуации. Так, в приступе больной может не испытывать страха или тревоги – такие панические атаки называют «паника без паники», или «нестраховые панические атаки». Некоторые больные испытывают в приступе чувство раздражения, иногда достигающее степени агрессии, в ряде случаев они ощущают тоску, чувство безысходности, сообщают о беспричинном плаче в момент приступа. Именно эмоционально-аффективные симптомы придают приступу столь неприятный и даже отталкивающий характер.
Иногда паническое расстройство может проявляться в виде атипичного варианта: локальными или диффузными болями (головные боли, боли в животе, в позвоночнике и т. д.), мышечным напряжением, рвотой, сенестопатическими ощущениями (жар, обморожение, шевеление, переливание чего-то, пустота) и (или) психогенными (истерическими) неврологическими симптомами (ощущение «кома в горле», слабости в руке или ноге, нарушение речи или голоса, сознания и др.).
В период между приступами у больных, как правило, развиваются вторичные психовегетативные синдромы, структура которых в значительной степени определяется характером пароксизма. Вскоре после появления пароксизмов у больных с паническими атаками развивается так называемый агорафобический синдром, который может вызывать любая ситуация – пребывание в толпе, магазине, метро или любом другом виде транспорта, отдаление от дома на какое-то расстояние или пребывание дома в одиночестве и т. д.
Страхи больных с паническими атаками могут касаться определенного заболевания, например страх инфаркта миокарда, инсульта и т.д., что заставляет больного постоянно считать пульс, измерять артериальное давление, делать повторные электрокардиограммы и даже изучать соответствующую медицинскую литературу. Так проявляется ипохондрический синдром.
В качестве вторичных синдромов нередко развиваются депрессивные расстройства, проявляющиеся снижением социальной активности, интереса к окружающему миру, повышенной утомляемостью, постоянной слабостью, снижением аппетита, нарушениями сна, сексуального влечения. У больных с демонстративными припадками, как правило, выявляются истерические личностные расстройства с клиническими проявлениями истерии в соматической либо неврологической сфере.
Клиника вегетативных расстройств.
Вегетативные расстройства могут проявляться следующими синдромами:
– в сердечно-сосудистой системе – нарушениями ритма сердца, неприятными ощущения, вплоть до ощущения болей в области сердца; а также повышением или понижением артериального давления;
– в дыхательной системе – гипервентиляционными расстройствами: ощущением нехватки воздуха, одышкой, чувством удушья, затрудненным дыханием и т. д.;
– в системе пищеварения - тошнотой, рвотой, сухостью во рту, отрыжкой, болями в животе, запорами, поносами;
– в терморегуляционной и потоотделительной системах – неинфекционным субфебрилитетом (повышением температуры тела до незначительных цифр), диффузным или локальным гипергидрозом (потливостью) и т. д.;
– в сосудистой регуляции – синюшностью пальцев рук, ног, снижением их температуры, сосудистыми головными болями, волнами жара и холода;
– в вестибулярной системе – несистемными головокружениями, нарушениями координации.
Лечение психовегетативных расстройств.
Пациенту и его семье необходимо разъяснить следующее.
• Стресс и беспокойство вызывают как соматические, так и психические изменения.
• Усвоение навыков борьбы со стрессом (без применения седативных средств) – самый эффективный способ лечения. Необходимо консультировать пациента и его семью.
• Посоветуйте пациенту ежедневно применять методы релаксации для уменьшения выраженности соматических симптомов, развившихся вследствие внутреннего напряжения.
• Побуждайте пациента к физическим упражнениям и деятельности, приносящей удовольствие, а также к возобновлению занятий, которые помогли в прошлом.
• Распознавание и преодоление необоснованных волнений уменьшает симптомы тревоги:
– обнаружьте необоснованные опасения и пессимистические мысли;
– обсудите, как преодолевать эти необоснованные опасения в случае их появления.
• Методы структурированного решения проблем помогут пациентам преодолеть трудности и стрессы, усиливающие тревогу:
– выявите события, которые провоцируют необоснованное волнение;
– выясните и обсудите с пациентом его действия в такой ситуации, а затем закрепите то, что оказалось эффективным;
– попытайтесь наметить конкретные действия, к которым пациент может прибегнуть в ближайшие несколько недель (например, встретиться с врачом или медсестрой).
• Часто бывают полезными регулярные физические упражнения.
Медикаментозное лечение.
Лечением подобных проблем должен заниматься врач-психотерапевт!
• Медикаментозная терапия играет вспомогательную роль при лечении панического расстройства и назначается в том случае, если симптомы тревоги сохраняются, несмотря на рекомендуемые мероприятия.
• Противотревожные препараты могут быть назначены на срок, как правило, не более двух-трех недель. Более длительное применение этих средств может привести к зависимости и к возвращению симптомов после прекращения терапии (указанных недостатков лишены некоторые небензодиазепиновые противотревожные препараты).
• Могут быть полезны антидепрессанты (особенно если имеют место симптомы депрессии), применение которых не приводит к формированию зависимости и возобновлению симптоматики в случае прекращения терапии.
• Основным методом лечения – является психотерапия!